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Nome e Cognome / Name and surname

Documento di Riconoscimento n. / Recognition Document n.

Rilasciato da / Released by:

Codice Fiscale / Fiscal Code

Dichiaro:

di impegnarmi ad adottare tutte le misure di prevenzione, anche in conformità alle raccomandazioni e alle istruzioni dell’OMS e dell’autorità sanitaria nazionale, atte a prevenire la diffusione del Coronavirus COVID-19.

Altresì Dichiaro che:

non ho recentemente fatto viaggi da e per, o è stato presso, Cina, e comuni a rischio Coronavirus individuati dalle competenti autorità (Codogno, Castiglione d’Adda, Casalpusterlengo, Fombio, Maleo, Somaglia, Bertonico, Terranova dei Passerini, Castelgerundo, San Floriano, Vò Euganeo) o di quelli che al momento si sono aggiunti a questi;

non ho conviventi che abbiano effettuato viaggi di cui al punto precedente o non ne sono a conoscenza;

non sono stato o non sono a conoscenza di esserlo stato, in contatto stretto con una persona affetta da nuovo Coronavirus COVID-19;

non ho ricevuto comunicazione da parte delle autorità competenti in merito ad un mio un contatto stretto con una persona contagiata da nuovo Coronavirus COVID19.

Non ho avuto qualcuno dei seguenti sintomi negli ultimi 15 giorni?

temperatura oltre 37.2°; Tosse; Peggioramento condizioni;

Andrea & Ludovica

WE ARE GETTING MARRIED

13 FEB 2021

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CERIMONIA / THE CEREMONY

RICEVIMENTO / THE RECEPTION

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